Vitamine B12 deficiëntie: analyse en behandeling
Symptomen en biochemische bevindingen
N.B. er is geen duidelijke relatie tussen neurologische symptomen en hematologische abnormaliteiten.
Oorzaken
Diagnostiek
Stap 1:
Bepaal vitamine B12 concentratie
Stap 2:
Bepaal methylmalonzuur (in Alrijne Ziekenhuis wordt dit standaard bepaald bij een B12-concentratie tussen 138-250 pmol/l indien vitamine B12 wordt aangevraagd op naam van internist)
Stap 3:
Bepaal bij bewezen vitamine B12 deficiëntie intrinsic factor (IF) antistoffen (anti-IF is erg specifiek, maar weinig sensitief; bepalen van anti-pariëtale cellen wordt niet standaard aangeraden)
Stap 4:
Bij bewezen pernicieuze anemie (positieve antistoffen tegen IF) en een leeftijd >50 jaar of een leeftijd <50 jaar met een belaste familie anamnese voor maagcarcinoom overweeg een gastroscopie ter analyse van atrofische gastritis en/of maligniteit
N.B. indien zeer lage verdenking op B12 deficiëntie (aspecifieke symptomen en ontbreken PNP) overweeg ook bij B12 < 138 pmol/L na 2-4 weken de bepaling te herhalen (zonder vooraf suppletie) dan wel eerst een bevestigingstest met methylmalonzuur.
Behandeling
N.B. wacht bij neurologische uitval en een vitamine B12 concentratie tussen 138-250 pmol/l niet op het bekend worden van methylmalonzuur maar start direct met suppletie. Indien methylmalonzuur uiteindelijk niet verhoogd stop suppletie alsnog.
Evaluatie behandeling
Overige aanbevelingen
* Let op: methylmalonzuur kan ook verhoogd zijn bij chronische nierschade, dehydratie en bacteriële overgroei. De waarden bij megaloblastaire anemie of myelopathie zijn in 86% van de gevallen >1000 nmol/l, terwijl ze bij nierfalen maar mild verhoogd zijn (tot 700 nmol/l).
Bronnen
Sukumar et al. ‘Investigating vitamin B12 deficiency’ BMJ 2019
Stabler et al. ‘Vitamin B12 deficiency’ NEJM 2013
Vannella et al ‘Systematic review: gastric cancer incidence in perinicous anaemia’ APT 2013
Murphy et al. ‘Cancer risk after pernicious anemia in the US elderly population’ CGH 2015
Mohamed et al. ‘Pernicous anemia’ BMJ 2020
Uptodate
Auteurs:
Sander Anten, internist
Marieke Barnhoorn, AIOS MDL
April 2022
Symptomen en biochemische bevindingen
- Hematologisch
- macrocytaire anemie (en daarbij passende symptomen), eventueel ook milde leukopenie en trombopenie. Tevens kan intramedullaire hemolyse ontstaan (Coombs-test negatief en laag/normaal aantal reticulocyten)
- Zeldzaam: trombose (door hyperhomocysteinemia)
- Neurologisch
- perifere neuropathie, paresthesieën, zwakte in ledematen, depressie, cognitieve achteruitgang
- Gastro-intestinaal
- glossitis, malabsorptie (geen symptoom maar oorzaak)
- Overig
- hyperpigmentatie, infertiliteit
N.B. er is geen duidelijke relatie tussen neurologische symptomen en hematologische abnormaliteiten.
Oorzaken
- Pernicieuze anemie (tekort aan intrinsic factor t.g.v. antistofvorming en/of atrofische gastritis). Komt vaker voor bij ouderen
- Medicatie/intoxicatie: o.a. PPI, H2-receptor antagonisten, metformine, orale anticonceptie, colchicine, lachgas (N2O)
- Malabsorptie: maagresectie, gastric bypass, H. pylori (literatuur niet eenduidig), pancreasinsufficiëntie, coeliakie, aandoeningen of resectie van het terminale ileum (ziekte van Crohn, bacteriële overgroei dunne darm)
- Verminderde intake vitamine B12. Hoog risico bij: anorexia nervosa, alcoholisme, ouderen, vegetariërs/veganisten
- Zwangerschap en borstvoeding
- Genetische oorzaken: zeer zeldzaam
Diagnostiek
Stap 1:
Bepaal vitamine B12 concentratie
- indien <138 pmol/l (normaalwaarde verschilt per laboratorium) start suppletie (zie behandeling)
- indien 138-250 pmol/l ga naar stap 2
- indien >250 pmol/l dan alleen naar stap 2 bij hoge verdenking vitamine B12 deficiëntie
Stap 2:
Bepaal methylmalonzuur (in Alrijne Ziekenhuis wordt dit standaard bepaald bij een B12-concentratie tussen 138-250 pmol/l indien vitamine B12 wordt aangevraagd op naam van internist)
- indien verhoogd (>350 nmol/l) bij normale nierfunctie sterke verdenking op vitamine B12 deficiëntie
- Indien normaal (<350 nmol/l) B12 deficiëntie is zeer onwaarschijnlijk
Stap 3:
Bepaal bij bewezen vitamine B12 deficiëntie intrinsic factor (IF) antistoffen (anti-IF is erg specifiek, maar weinig sensitief; bepalen van anti-pariëtale cellen wordt niet standaard aangeraden)
- indien positief ga naar stap 4
- indien negatief ga na of er een andere oorzaak voor de deficiëntie bestaat (zie oorzaken)
Stap 4:
Bij bewezen pernicieuze anemie (positieve antistoffen tegen IF) en een leeftijd >50 jaar of een leeftijd <50 jaar met een belaste familie anamnese voor maagcarcinoom overweeg een gastroscopie ter analyse van atrofische gastritis en/of maligniteit
N.B. indien zeer lage verdenking op B12 deficiëntie (aspecifieke symptomen en ontbreken PNP) overweeg ook bij B12 < 138 pmol/L na 2-4 weken de bepaling te herhalen (zonder vooraf suppletie) dan wel eerst een bevestigingstest met methylmalonzuur.
Behandeling
- Standaard suppletie: oraal cyanocobalamine 1000ug/dag
- Ook bij pernicieuze anemie effectief (ca. 1% B12 wordt opgenomen d.m.v. diffusie)
- Bij neurologische symptomen: parenteraal (i.m. of s.c. hydroxycobalamine) om de dag 1000ug tot symptomen niet meer verbeteren, daarna 1x per 2 maanden. Na 6 maanden in principe over op orale suppletie
- Bij hemolyse: parenteraal (i.m. of s.c. hydroxycobalamine) 1000ug 3x per week gedurende 2 weken, daarna 1x per 3 maanden. Na 6 maanden in principe over op orale suppletie.
N.B. wacht bij neurologische uitval en een vitamine B12 concentratie tussen 138-250 pmol/l niet op het bekend worden van methylmalonzuur maar start direct met suppletie. Indien methylmalonzuur uiteindelijk niet verhoogd stop suppletie alsnog.
Evaluatie behandeling
- Geen standaard evaluatie van serum vitamine B12 geïndiceerd
- Controle van vitamine B12 bij twijfel over adequate dosering na 2-4 weken
- Bij anemie controle Hb na 4 wk en na 8-10 wk
- Staken van behandeling: indien de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen (bijvoorbeeld bij een medicamenteuze oorzaak) kan na 6-12 weken de suppletie worden gestaakt.
Overige aanbevelingen
- Bepaal bij vitamine B12 deficiëntie ook altijd het foliumzuur.
- Een spontaan sterk verhoogd vitamine B12 (zonder suppletie) kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van een hematologische maligniteit of leveraandoening, overweeg aanvullend onderzoek.
- Bij 20% van de patiënten met pernicieuze anemie is er ook sprake van ijzergebreksanemie.
- Bij bewezen pernicieuze anemie overweeg te screenen voor auto-immuun schildklierziekte (in NEJM 2013 artikel) of coeliakie
* Let op: methylmalonzuur kan ook verhoogd zijn bij chronische nierschade, dehydratie en bacteriële overgroei. De waarden bij megaloblastaire anemie of myelopathie zijn in 86% van de gevallen >1000 nmol/l, terwijl ze bij nierfalen maar mild verhoogd zijn (tot 700 nmol/l).
Bronnen
Sukumar et al. ‘Investigating vitamin B12 deficiency’ BMJ 2019
Stabler et al. ‘Vitamin B12 deficiency’ NEJM 2013
Vannella et al ‘Systematic review: gastric cancer incidence in perinicous anaemia’ APT 2013
Murphy et al. ‘Cancer risk after pernicious anemia in the US elderly population’ CGH 2015
Mohamed et al. ‘Pernicous anemia’ BMJ 2020
Uptodate
Auteurs:
Sander Anten, internist
Marieke Barnhoorn, AIOS MDL
April 2022